DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMK NEGERI 1 PENDALIAN IV KOTO
Jl. Poros Air Panas Pendalian IV Koto - Rokan Hulu
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Lolita
Perempuan
malang
2000-02-25
Islam
jl cempaka 5
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
susanto
susanti
susanto
jl cempaka 5
pilih
pilih
Kepala Sekolah
